Dijabetična nefropatija predstavlja komplikaciju dijabetesa (šećerne bolesti). Kod dijabetesa dolazi do mikroangiopatija, odnosno do propadanja malih krvnih sudova, usled, patofizioloških promena, pa nastaju komplikacije koje se najčešće javljaju na malim krvnim sudovima oka (retinopatija), perifernih nerava (neuropatija), bubrega (nefropatija)…
Kod dijabetične nefropatija postoji albuminurija (prisustvo albumina u urinu), opadanje nivoa glomerularne filtracije, kao i povišenje krvnog pritiska (hipertenzija). Tačan mehanizam nastanka oštećenja bubrega nije u potpunosti poznat, ali se pretpostavlja da visok nivo šećera u krvi (glikemija), citokini i produkti glikozilacije dovode do oštećenja.
Statistički podaci pokazuju da gotovo svaki drugi pacijent koji boluje od dijabetesa duže od dvadeset godina, može da dovede do pojave dijabetične nefropatije. Ovo oštećenje bubrega rijetko nastaje ukoliko dijabetes postoji kraće od deset godina. Ovi rizici su znatno manji ukoliko kod pacijenata ne postoji proteinurija (prisustvo proteina u urinu). Ova komplikacija podjednako pogadja i osobe muškog i osobe ženskog pola. Do razvoja dijabetične nefropatije najčešće dolazi ukoliko dijabetes postoji duže od dvadeset godina.
Metaboličke i hemodinamske promjene šećerne bolesti mogu uzrokovati nefropatiju sa sklerozom i fibrozom glomerula. Nalazi se sporo progresivna albuminurija s pogoršavanjem hipertenzije i bubrežne insuficijencije. Dijagnoza počiva na anamnezi, fizikalnom nalazu, analizi mokraće i serumskom kreatininu. Liječenje se sastoji iz strogog nadzora glikemije, davanja ACE inhibitora ili blokatora angiotenzinskih receptora te kontrole arterijskog tlaka i lipidemije.
Dijabetična nefropatija (DN) je u SAD–u najčešći uzrok NS i uremije, za koju je odgovorna u 80% slučajeva. Prevalencija zatajivanja bubrega u dijabetičara je vjerojatno podcijenjena vrijednostima od 20 do 30%; uremija je posebno česta među crncima, Azijatima i hispanoamerikancima s dijabetesom tipa 2. Učestalost raste s vremenom i lošom kontrolom glikemije, a uremija se obično javlja nakon ≥10 god.
Patofiziologija
Patogeneza je složena, a uključuje glikoziliranje bjelančevina, hormonski potaknuto oslobađanje citokina (npr. TGF–β), odlaganje u mezangijski matriks i promjene glomerularne hemodinamike. Hiperfiltracija, rana funkcijska abnormalnost, nije osobito prediktivna za bubrežnu dekompenzaciju.
Hiperglikemija uzrokuje glikoziliranje glomerularnih proteina, koje vjerojatno potiče bujanje mezangijskih stanica, širenje mezangija i oštećenje žilnog endotela. Tipično dolazi do zadebljanja bazalne membrane glomerula.
Karakteristične su promjene u smislu difuzne ili nodularne interkapilarne glomeruloskleroze. Nalazi se izrazita hijalinoza aferentnih i eferentnih arteriola uz arteriosklerozu, nerijetko s fibrozom intersticija i atrofijom tubula. Čini se da jedino ekspanzija mezangijskog matriksa korelira s progresijom prema uremiji.
DN počinje kao glomerularna hiperfiltracija (povećanje GF); uz rano oštećenje bubrega i blagu hipertenziju GF se normalizira, da bi se kasnije pogoršavala. Tada se javlja mikroalbuminurija (30–300 mg albumina/ dan). Stanje se naziva mikroalbuminurijom jer se ne može dokazati rutinskim pregledom mokraće. Mikroalbuminurija napreduje prema proteinuriji >0,5 g/dan, a NS obično prethodi uremijskoj fazi za 3–5 god. Cjelokupni razvoj do uremije traje 10–20 god. Javljaju se i druge promjene koje ubrzavaju proces DN, poput papilarne nekroze, renalne tubularne acidoze tipa IV i uroinfekcija.
Klinička slika i dijagnoza
Spočetka je DN asimptomatska. Proteinurija (posebno albuminurija) je obično prvo upozorenje pri rutinskom pregledu mokraće. U većine neliječenih potom se razvija hipertenzija i javljaju edemi. Kasnije nastupaju simptomi uremije (npr. gubitak teka, nauzea, povraćanje) i to prije, tj. uz više vrijednosti GF, nego u bolesnika koji nemaju DN, po svoj prilici zbog kombinacije zatajenja bubrega i dijabetičnih oštećenja drugih ciljnih organa (npr. neuropatija).
Na dijagnozu upućuje proteinurija, dijabetična retinopatija, hipertenzija i anamneza šećerne bolesti. Pri teškoj proteinuriji, uz kratku anamnezu dijabetesa bez retinopatije, nagli nastup proteinurije, hematurije, eritrocitni cilindara i brzo propadanje GF treba misliti i na druge nefropatije. Dijagnozu tada rasvjetljava biopsija bubrega, koja je međutim rijetko neophodna.
Ako se analizom mokraće dokaže proteinurija, suvišno je tražiti mikroalbuminuriju koja već očito postoji i govori za DN. Dijabetičare tipa 1 bez poznate nefropatije treba provjeravati na albuminuriju i proteinuriju počev od 5. god. nakon postavljanja dijagnoze i nakon toga bar 1x godišnje. Dijabetičarima tipa 2 takav probir valja izvršiti odmah po postavljanju dijagnoze i nakon toga provjeravati svake godine.
Bolesnicima bez proteinurije u standardnoj analizi mokraće treba odrediti odnos mikroalbumini/kreatinin u prvoj jutarnjoj mokraći. Omjer ≥0,03 (≥30 mg/g) govori za mikroalbuminuriju ako se utvrdi u bar 2 od 3 navrata unutar 3–6 mjeseci i ako se ne može objasniti infekcijom ili tjelesnim naporom. Neki stručnjaci preporučuju mjerenje mikroalbuminurije u 24–h urinu, no takav je pristup složeniji, a mokraću mnogi bolesnici ne mogu točno prikupljati. Prigodni odnos mikroalbumini/kreatinin precjenjuje rezultate 24–h prikupljanja i do 30% u bolesnika >65 god. zbog smanjenog stvaranja kreatinina u manjoj masi mišića.
Prognoza i liječenje
Pažljivo liječeni i kontrolirani bolesnici imaju dobru prognozu. Takva je skrb u praksi međutim teško provediva pa se većini bolesnika bubrežna funkcija postupno pogoršava; bubrežne lezije pogoršava čak prehipertenzija (arterijski tlak 120–139/80– 89 mm Hg) ili hipertenzija 1. stupnja (140– 159/90–99 mm Hg). Aterosklerotske komplikacije (moždani udar, infarkt miokarda, periferna arteriopatija) ukazuju na visoku smrtnost.
Temelj terapije je striktna kontrola glikemije, tako da HbA1c bude ≤7,0; održavanje euglikemije sprječava mikroalbuminuriju, ali ne usporava napredovanje već postojeće DN. Uz glikemiju treba održavati arterijski tlak na <130/80 mm Hg (neki eksperti preporučaju i 110–120/<75 mm Hg). Antihipertenzivi izbora su ACE inhibitori ili blokatori angiotenzinskih receptora jer snižavaju hipertenziju i proteinuriju te usporavaju napredovanje DN. Čini se da bi kombinacija ove dvije skupine antihipertenziva mogla imati bolji antiproteinurički i nefroprotektivni učinak od monoterapije. Treba ih propisati čim se utvrdi mikroalbuminurija, bez obzira na razinu arterijskog tlaka, neki čak predlažu da ih se daje i prije znakova nefropatije. Blokatori angiotenzinskih receptora daju se sami ako uporni kašalj onemogući uzimanje ACE inhibitora.
Nedihidropiridinski blokatori kalcijskih kanala (diltiazem, verapamil) isto pokazuju antiproteinuričke i nefroprotektivne efekte i prihvatljiva su alternativa bolesnicima s hiperkalijemijom i drugim kontraindikacijama za ACE inhibitore i blokatore angiotenzinskih receptora. Dihidropiridinski antagonisti kalcija (npr. amlodipin, felodipin, nifedipin) su naprotiv relativno kontraindicirani jer znadu pogoršati proteinuriju i bubrežnu funkciju. Kombinacijom ACE inhibitora i nedihidropiridinskih blokatora kalcijskih kanala postižu se još izdašniji nefroprotektivni i antiproteinurički efekti, koji se dodatno pojačavaju restrikcijom unosa Na.
Dijetna ograničenja unosa bjelančevina pokazuju različite rezultate. Američko dijabetološko društvo (ADA) preporuča pri DN restrikciju proteina na ≤0,8 g/kg/dan. Neki eksperti savjetuju sniženje na 0,6 g/kg/dan ako se utvrdi napredovanje nefropatije. Znatno ograničenje unosa bjelančevina dozvoljeno je samo uz strogi nadzor dijete, kako bi se osigurao uravnoteženi unos aminokiselina, jer malnutricija predstavlja s druge strane važan čimbenik rizika.
Transplantacija bubrega sa ili bez gušterače dolazi u obzir za bolesnike u terminalnoj fazi DN. Petogodišnje preživljenje za dijabetičare tipa 2 nakon transplantacije iznosi gotovo 60%, za razliku od svega 2% u bolesnika koji ovise o dijalizi, a ne dobiju presadak (ovakvi su podaci izgleda ipak odraz znatne pristranosti u izboru bolesnika). Preživljenje bubrežnog alografta nakon 2 god. iznosi >85%.