U kliničkoj slici dijabetičke retinopatije preovladavaju dva procesa: prvi u predelu makule označen kao makulopatija i drugi, koji zahvata ostali dio retine, označen kao retinopatija. Ovi procesi su često udruženi.
Oba procesa podrazumijevaju nekoliko nivoa.
Pošto proces u makuli nastaje zbog povećane propustljivosti mikroaneurizmi i kapilara za plazmu i njene sastojke, klinički se manifestuje prisustvom edema. On se sastoji iz tečnog dijelà i čvrstih depozita sastavljenih od lipoproteina porijeklom iz plazme.
Ako je edem lokalizovan van centra makule onda je za bolesnika neprimijetan jer ne umanjuje vidu oštrinu. Važan je edem koji zahvata centar ili prijeti da ga zahvati. To je klinički značajan edem. Klinički značajan edem najčešći je uzrok gubitka vidne funkcije dijabetesne populacije.
Dijabetička retinopatija odnosi se na promjene izvan makule i podrazumijeva dvije kliničke faze: neproliferativnu i proliferativnu.
Kliničku sliku neproliferativne retinopatije čini mozaik promjena: a) promjene na venama u smislu naizmjeničnog proširenja i suženja, što podsjeća na brojanice; b) intraretinalne hemoragije koje su znak hipoksije retine; c) bijeli, pamučasti eksudati u sloju nervnih vlakana koji označavaju mikroinfarkte i d) mikrovaskularne anomalije koje označavaju početak neovaskularizacije.
Ako su navedene promjene prisutne u većem dijelu očnog dna, onda se radi o težem obliku neproliferativne retinopatije. Ona čini prelaz ka proliferativnoj retinopatiji i naziva se preproliferativna retinopatija.
Nalaz novoformiranih krvnih sudova na očnom dnu ukazuje da je prisutna proliferativna retinopatija
Proliferaciju krvnih sudova uvek prati proliferacija fibroznog tkiva tako da se kod proliferativne retinopatije radi o fibrovaskularnoj proliferaciji. Prisustvo novoformiranih krvnih sudova na papili i retini te krvarenje na retini ili staklastom telu predstavljaju, svako za sebe, faktore rizika u pogledu značajnog gubitka vidne funkcije.
Novoformirani krvi sudovi na očnom dnu uzrokuju obilno introkularno krvarenje a proliferacija fibroznog tkiva dovodi do trakcione ablacije retine. Ove dve komplikacije često su udružene i uzrok su totalnog gubitka vidne funkcije kod dijabetesne populacije.
Kao čest uzrok sljepila, dijabetička retinopatija predstavlja važan problem u oftalmologiji obzirom na epidemijsku učestalost dijabetesa u svijetu. Zbog toga ovaj problem ima globalni karakter.
Terapijski pristup problemu dijabetičke retinopatije treba da bude organizovan i da se zasniva na četiri bitna činioca a to su:
l.Kontrola osnovne bolesti i sistemskih faktora rizika.
2.Skrining.
3.Laserterapija.
4.Aktivno učešće oboljele osobe.
Kontrola osnovne bolesti i sistemskih faktora rizika
Dokazano je da dobro kontrolisan dijabetes odlaže početak dijabetičke retinopatije, takođe značajno smanjuje učestalost edema makule. Nasuprot tome loša kontrola dijabetesa ubrzava razvoj retinopatije i progresiju iz neproliferativne i proliferativnu fazu. Arterijska hipertenzija i neregulisan dijabetes imaju kumulativan efekat na razvoj edema makule i proliferativne retinopatije.
Oboljenje bubrega, stenoza karotidne arterije i anemija, svako za sebe, predstavljaju faktore rizika koji utiču na nepovoljan tok retinopatije. Trudnoća je uvijek praćena sa progresijom retinopatije. Pad vidne funkcije kod trudnica sa dijabetesom česta je pojava a posljedica je edema makule ili intraokularnog krvarenja.
Skrining
Skrining dijabetičke retinopatije predstavlja blagovremeni uvid u stanje retine po mogućnosti cijele dijabetesne populacije. Cilj skrininga je da se na vrijeme izdvoje osobe kojima je vidna funkcija ugrožena, kako bi na vrijeme bila preduzeta terapija. To podrazumijeva otkrivanje promjena u latentnoj fazi bolesti. Promjene na retini mogu da budu prisutne a da ne budu primjećene od strane dijabetesne osobe.
Međutim, kad se jave simptomi uzrokovani intraokularnim krvarenjem ili uznapredovalim promjenama u makuli, terapijske mjere obično imaju ograničen efekat.
Vrijeme prvog pregleda i učestalost sljedećih pregleda zavise od tipa dijabetesa, životnog doba osobe, trajanja osnovne bolesti i stepena retinopatije.
Ako se radi o dijabetesu tip I koji se pojavio poslije puberteta, očno dno treba pregledati sedam godina poslije pojave bolesti jer se smatra da su promjene na retini do tog uzrasta rijetke.
Ako se ne nađu znaci retinopatije, sljedeću kontrolu treba zakazati za jednu godinu, a kad je retinopatija prisutna, to se čini i ranije.
Kod dijabetesa tip II, čiji je početak obično u zrelom životnom dobu, očno dno treba pregledati čim se uspostavi dijagnoza jer je početak ovog tipa dijabetesa često neprimijetan pa se dešava da oftalmolog postavi dijagnozu dijabetesa na osnovu promena na retini.
Pregled očnog dna kod trudnica treba izvršiti u prvom tromjesečju trudnoće da bi se ustanovilo postojanje retinopatije. Ako se otkrije retinopatija, kontrolu treba obavljati svakog mjeseca.
Ako se nađu novoformirani krvni sudovi na očnom dnu ili otkrije makulopatija koja ugrožava vid, treba primijeniti laserterapiju.
U današnje vrijeme moguće je primjenom laserfotokoagulacije zaustaviti napredovanje retinopatije i u najvećem broju slučajeva spriječiti gubitak vidne funkcije. Ovo je jedina metoda liječenja čiji je efekat dokazan. Laserfotokoagulacija predstavlja doziranu termičku denaturaciju proteina tkiva retine izazvanu pretvaranjem absorbovane svjetlosne energije u toplotnu.
Kod njih je indikovana kompleksna mikrohirurška endokularna operacija koja se naziva vitrektomija. Cilj ove operacije je odstranjivanje krvi iz prostora staklastog tela kao i odstranjivanje proliferativnog fibroznog tkiva sa retine, čime je moguće povratiti određeni nivo vidne funkcije.
Aktivno učešće pacijenta
Važno je da osoba se dijabetesom na vrijeme bude informisana i edukovana o osnovnoj bolesti i komplikacijama koje je prate, što je zadatak društvene zajednice. Tek onda se od pacijenta može očekivati odgovornost za očuvanje sopstvenog vida. Osoba sa dijabetesom treba da bude svjesna činjenice, da trenutno normalan vid ne znači da su promjene koje ga ugrožavaju odsutne, da se samo pregledom očnog dna može utvrditi da li je vidna funicija ugrožena.
Ovo saznanje treba da podstakne dijabetesnu populaciju da aktivno učestvuje u procesu skrininga.
Pošto postoji efikasna terapija za lečenje dijabetičke retinopatije dostupna svakom pacijentu u današnjem svijetu je sve manje rezumijevanja za osobu koja zbog dijabetesa izgubi vidnu funkciju.
Odgovornost za očuvanje vida kod dijabetesne populacije sve se više prenosi sa društvene zajednice na pojedinca.
Doziranom termičkom destrukcojom hipoksičnih areala smanjuje se potreba tkiva za kiseonikom i inhibiraju medijatori koji podstiču neovaskularizaciju.
Primjena laserterapije indikovana je kada su prisutni novorofmirani krvni sudovi na bilo kom delu očnog dna ili dužici, kao i kod prisutnog klinički značajnog edema makule.
Ako je laserfotokoagulacija adekvatno izvedena, novoformirani krvni sudovi se povlače, čime se smanjuje rizik od intraokularnog krvarenja. Takođe, dolazi i do povlačenja znakova edema makule.
Efekat laserterapije ograničen je ako postoji krvarenje na retini ili u staklastom telu, ili ako postoji makulopatija koja je znatno smanjila vidnu oštrinu.