Multipla skleroza (MS) je hronično zapaljensko oboljenje centralnog nervnog sistema u kome dolazi do oštećenja mijelinskog omotača oko aksona u mozgu i kičmenoj moždini čime se značajno remeti sprovođenje nervnih impulsa. Kasnije dolazi i do oštećenja aksona što sve zajedno dovodi do širokog spektra simptoma i neuroloških ispada kod pacijenata.
MS je bolest relativno novog datuma. Stari Grci i Rimljani je nisu pominjali. Prvi detaljni opis bolesti, kliničku sliku i patoanatomski nalaz, dao je čuveni francuski neurolog Šarko 1868. godine.
Bolest se javlja tipično od 20-50. godine života i glavni je uzrok netraumatske invalidnosti mladih osoba. Može da se javi i u pedijatrijskom uzrastu ali i kod osoba starijeg životnog doba. Oko dva puta je češća u bijeloj rasi i skoro tri puta je češća kod žena.
Učestalost multiple skleroze je različita u svijetu i kreće se od manje od 10 do više od 100 oboljelih na 100 000 stanovnika. Epidemiološka ispitivanja su pokazala da broj oboljelih raste sa geografskom širinom, odnosno udaljenošću od ekvatora, ali i da ima izuzetaka.
Internacionalna federacija za multiplu sklerozu (MSIF) je 2008. godine procijenila da od ove bolesti boluje oko 2.100.000 ljudi širom planete. Nekoliko godina kasnije, 2013-te izdat je “Atlas multiple skleroze” sa novim podacima, po kojima se procjenjuje da čak 2.300.000 ljudi boluje od multiple skleroze , što je povećanje od skoro 10% oboljelih za samo 5 godina.
Multipla skleroza je zastupljena u svim regionima svijeta, pogađa sve ljude, mada je uočena tendencija da je zastupljenija kod osoba ženskog pola (do dva puta češće nego kod muškaraca) kao i u zemljama sa manje sunčanih dana tokom godine, tj u zemljama dalje od ekvatora. To se donekle povezuje sa nedostatkom vitamina D koji se u poslednjih nekoliko godina pažljivo prati tokom istraživanja koja se vrše na polju multiple skleroze.
Nastanak multiple skleroze
Nastanak ove bolesti je i dalje relativno nejasan, ali se vezuje za genetsku predispoziciju same osobe na koju dodatno mogu da utiču faktori sredine kao što je pomenuti nedostatak vitamina D, izloženost virusima (Epštajn Barov virus), pad imunog sistema i drugi agensi okoline.
Bolest se najčešće javlja u životnoj dobi od 20. do 40. godine života i ima veoma individualan tok, autoimunog je karaktera, odnosno imuni sistem osobe oštećuje sopstvena nervna vlakna unutar mozga i kičmene moždine.
Uzrok bolesti nije poznat. Posljednjih 20 godina istraživanja su fokusirana na genetiku i imunski sistem. Na današnjem nivou znanja smatra se da neki faktor spoljašnje sredine pokreće aktivaciju imunskog sistema kod osobe koja je genetski predisponirana da se razboli.
Ako je rizik u opštoj populaciji da se dobije multipla skleroza 1%, rizik najbližih srodnika oboljelog (roditelji, braća, sestre, djeca) raste na oko 3%, rizik dvojajnog blizanca oboljelog raste na oko 4% a jednojajnog blizanca na oko 30%.
Postoji velika heterogenost gena uključenih u nasleđivanje MS. Što se faktora spoljne sredine tiče oni mogu biti neinfektivni i infektivni. Smanjena produkcija ili unošenje vitamina D, moglo bi objasniti češću pojavu bolesti kod osoba koje žive u predjelima sa nedovoljnim izlaganjem suncu. Za pušenje je pokazano da bi to mogao biti nezavisan faktor rizika za nastanak bolesti. Za težak stres, koji se često pominje, ima mnogo manje dokaza. Od infektivnih agenasa koji bi mogli pokrenuti aktivaciju imunskog sistema najčešće se pominju virusi iz herpes grupe i virus koji izaziva infektivnu mononukleozu.
Simptomi bolesti
Simptomi bolesti su raznoliki – problem sa ravnotežom, sa vidom (što je često praćeno sa bolom u dubini očiju), pojava dvostrukih slika pred očima, opšta slabost, zamor, ukočenost, loša koordinacija, drhtanje, nejasan govor, depresija, spazam mišića. Mogu se javiti i problemi sa bubrezima i bešikom, seksualna disfunkcija, slabije pamćenje i poremećaj misaonog toka.
Kod jednog broja oboljelih bolest ima benigni tok, povremene neurološke ispade koji značajnije ne remete kvalitet života i funkcionalnost, dok kod osoba sa težom manifestacijom multiple skleroze dolazi do velikih poteškoća u kretanju pa i invaliditeta.
Simtomi multiple skleroze su različiti, mogu biti pojedinačni ili multipli, blagi ili teški, kraćeg ili dužeg trajanja. Da bi se nešto nazvalo atakom multiple skleroze (relaps) mora da traje duže od 24 sata. Najčešći simptomi MS-e su:
iznenadni gubitak vida na jednom oku praćen bolom u oku, slabost ekstremiteta, teškoće koordinacije i održavanja ravnoteže, spazmi mišića, zamor, utrnulost ekstremiteta ili dijela tijela, gubitak osjećaja za dodir, teškoće sa govorom, tremor, vrtoglavica.
Oko polovine bolesnika može imati kognitivne smetnje kao što su smanjenje koncentracije, deficit pažnje, neki stepen poremećaja pamćenja ili poremećaj rasuđivanja. U sklopu bolesti mogu se javiti depresivnost ili nekontrolisan smeh ili plač.
Kako bolest napreduje razvijaju se seksualni poremećaji i smanjena kontrola crijeva i mokraćne bešike. Zagrijavanje (povišena telesna temperatura, izlaganje toploti) pogoršava simptome bolesti. U trudnoći je broj ataka značajno smanjen.
Simptomi se mogu potpuno povući (remisija) nakon ataka ili mogu zaostati sekvele koje se nagomilavaju u funkciji vremena i koje dovode do invalidnosti.
Da bi se nešto nazvalo oporavkom (remisijom) mora da traje bar 30
Multipla skleroza se smatra najčešćim netraumatskim uzrokom invaliditeta kod mlađih osoba, odnosno osoba koje su u najproduktivnijem životnom dobu.
Postoje brojni lijekovi za lečenje multiple skleroze, lijekovi koji mogu da promene tok bolesti, da bitno utiču na kvalitet života oboljelih posebno ako se na vrijeme krene sa pravom terapijom.
Oblici bolesti
Kod oko 65-80% pacijenata bolest počinje kao relapsno remitentna (RRMS). Ovaj tip bolesti karakterišu pogoršanja koja su praćena kompletnim ili delimičnim oporavkom. Dug vremenski period između pogoršanja ide u prilog bolje prognoze bolesti.
Neki pacijenti (oko 10-20%) imaju od početka bolesti primarno progresivni oblik bolesti (PPMS). To znači da oni imaju kontinuiranu progresiju funkcionalne onesposobljenosti bez klasičnih pogoršanja.
Tokom bolesti, bolesnici sa RRMS ulaze u fazu sve ređih relapsa ali sve veće akumulacije funkcionalne onesposobljenosti i to je sekundarno progresivni oblik multiple skleroze (SPMS).
Oko 50% bolesnika sa RRMS razvije SPMS unutar 10 godina od početka bolesti. Tokom nekoliko decenija bolesti većina bolesnika razvije SPMS.
Postoje slučajevi multiple skleroze koji su blagi i često bivaju prepoznati retrospektivno poslije mnogo godina. Ako se nakon prvog ataka bolesti tokom 15 godina ne pojavi sledeći atak to se smatra benignom multiplom sklerozom. S druge strane, postoje i rijetki oblici multiple skleroze sa ekstremno brzom i često fatalnom progresijom bolesti.
Dijagnoza
Dijagnoza multiple skleroze nije jednostavna. U dijagnostičkim kriterijumima, i pored napretka imidžing tehnika, i dalje je dominantna klinička slika koja pokazuje diseminaciju simptoma u vremenu i prostoru.
To znači da pacijent treba da ima dva različita simptoma u različitim vremenskim periodima koji bi trebalo da budu potvrđeni neurološkim pregledom ili nalazom na magnetnoj rezonanci. Magnetna rezonanca može da pokaže tipičnu lokalizaciju plakova demijelinizacije uglavnom u mozgu i vratnoj kičmenoj moždini. Nalaz na magnetnoj rezonanci može biti sličan kod mnogih drugih bolesti pa je svaki slučaj potrebno posebno razmotriti. U likvoru bolesnika sa multiplom sklerozom u 95-99% slučajeva javljaju se oligoklonalne trake ali se one mogu javiti i kod drugih bolesti. Evocirani potencijali (uglavnom vizuelni) takođe mogu biti od pomoći u dijagnostici.
Danas se prvi atak bolesti suspektan na multiplu slerozu naziva klinički izolovan sindrom. Nalaz magnetne rezonance i nalaz u likvoru mogu biti korisni u proceni rizika za razvoj klinički definitivne dijagnoze multiple skleroze kod ovih pacijenata.
Terapija
1.terapija akutnih pogoršanja (relapsa) bolesti
2. terapija koja utiče na prirodni tok bolesti
3. simptomatska terapija koja je usmerena na lečenje pojedinih tegoba
Terapija multiple skleroze –akutnih pogoršanja (relapsa) bolesti
Kortikosterioidi se u lečenju MS koriste od 1950. godine, i danas predstavljaju terapiju izbora u lečenju relapsa bolesti. Osnovni cilj lečenja je oporavak novonastalog funkcionalnog neurološkog deficita i sprečavanje akumulacije neurološkog deficita koji se stiče tokom akutnog pogoršanja (sprečavanje taloženja tegoba).
Mehanizmi dejstva kojim kortikosteroidi ostvaruju svoj učinak su raznovrsni. Nekoliko sekundi nakon davanja leka nastaje brz, nespecifičan i negenomski efekat, usled direktne interakcije sa membranom ćelija. Nakon nekoliko minuta, takođe negenomski efekat kortikosteroidi ostvaruju preko specifičnih receptora na površini ćelija, čime uzrokuju propadanje ciljnih ćelija. Odloženi genomski efekat, koji se dešava nakon 30 minuta od davanja lijeka, je posredovan receptorima unutar ćelija (citosol).
Navedenim mehanizmima se ostvaruju brojni biološki efekti kortikosteroida, koji obuhvataju oporavak funkcije hematoencefalne barijere, antiedematozni, antizapaljenski i imunomodulatorni efekat usmeren na sve nivoe i činioce kaskade zapaljenskog procesa koji se odvija u MS, ali i mogući neuroprotektivni efekat.
Iako postoje podaci o različitim režimima primjene kortikosteroida, kada se govori o načinu administracije, primijenjenoj dozi i dužini davanja, kumulativno naučno iskustvo preporučuje davanje visokih doza u kratkom intervalu.
Intravenska primena visokih doza metilprednizolona (MP), 500-1000 mg, tokom 3-5 dana (takozvana pulsna terapija), predstavlja zlatni standard liječenja relapsa u MS. Ukoliko nije moguće sprovesti intravensku terapiju MP, preporučuje se oralna primena MP, 500 mg u toku 5 dana, koja ima sličnu efikasnost i bezbedonosni profil kao i i.v. primena. Ako postoje kontraindikacije za primenu MP, može se primeniti deksametazon, intravenski ili intramuskularno, tokom 2 nedjelje (8 mg dnevno prve nedelje, zatim 4 dana 4 mg dnevno i 2 dana 2 mg dnevno).
Na osnovu težine relapsa i stepena oporavka, na ljekaru je da procijeni da li će nakon pulsne terapije, nastaviti lečenje peroralnim putem, manjim dozama kortikosteroida sa postepenim smanjivanjem doze (40 mg dnevno, 4 dana, zatim 20 mg 4 dana i 10 mg 4 dana).
Od kada je pokazano da vrlo visoka doza MP, 2000 mg, pokazuje značajno bolji efekat na aktivnost bolesti na magnetnoj rezonanci mozga, u nekim zemljama se primjenjuje, ukoliko nije ostvareno poboljšanje nakon standardne pulsne terapije, nakon 2 nedelje od njenog započinjanja, 2000 mg MP i.v. tokom 3-5 dana.
Važno je napomenuti, da iako je poznata činjenica da može doći do spontanog povlačenja tegoba tokom relapsa, apsolutna je preporuka da pulsnu kortiko terapiju treba primeniti što prije (ali ne prije 24h od početka tegoba). Cilj je što brži i što bolji oporavak neurološkog deficita, jer je pokazano da usled odložene primene terapije može izostati željeni efekat.
Terapijska izmjena plazme se primjenjuje kod bolesnika sa teškim relapsima, kod kojih prethodno primijenjena standardna kortikosteroidna terapija, nije dovela do povoljnog terapijskog efekta. Primjenjuje se u specijalizovanim centrima, obično 5-7 ciklusa izmene plazme tokom 2 nedjelje, nakon 2 nedjelje od završetka kortikosteroidne terapije, a unutar 6 nedjelja od početka relapsa.
Terapija multiple skleroze koja utiče na prirodni tok bolesti
Patofiziologija MS, iako je do danas nepotpuno razjašnjena, je zasnovana na infiltraciji CNS-a, dominantno bele mase, zapaljenskim ćelijama, demijelinizaciji i oštećenju aksona. Oštećenje aksona, koje je uzrok trajnog neurološkog deficita (funkcionalne nesposobnosti) se dešava vrlo rano u toku bolesti (kod pojedinaca od samog početka bolesti). Na osnovu toga se, a u cilju sprečavanja nastanka relapsa, zaustavljanja odnosno usporenja progresije nesposobnosti i subkliničke progresije bolesti, smatra opravdanim (neophodnim) rano započinjanje terapije lijekovima koji utiču na prirodni tok bolesti. Ovi lijekovi se mogu podijeliti na one koji spadaju u prvu odnosno drugu terapijsku liniju.
Lijekovi prve terapijske linije obuhvataju interferon-beta (1b i 1a), glatiramer acetat, teriflunomid, dimetilfumarat. U drugu terapijsku liniju spadaju lijekovi koji se primenjuju kada je terapijski efekat lijekova iz prve linije nezadovoljavajući – natalizumab, fingolimod, mitoxantron..
Simptomatska terapija multiple skleroze
Obuhvata primenu lijekova i drugih procedura (fizikalna terapija, psihoterapija, kognitivna rehabilitacija), koji imaju za cilj liječenje (ublažavanje ili potpuno ukljanjanje) pojedinih simptoma (tegoba) bolesti, kao što su: spasticitet, zamor, bol, paroksizmalni simptomi i epileptični napadi, poremećaji kontrole mokrenja i defekacije, seksualna disfunkcija, afektivni poremećaj.
Ove brojne tegobe, koje su često stalne, u velikoj meri utiču na svakodnevno fizičko, emocionalno i psihološko funkcionisanje bolesnika i njihov kvalitet života. U tom smislu je neophodan individualni pristup svakom bolesniku ponaosob, od strane tima sastavljenog od ljekara različite specijalnosti-neurologa, fizijatra, ali i psihologa, socijalnog radnika, medicinskih tehničara, jer samo ovakav pristup daje najbolje rezultate.