Veliki kašalj (magareći kašalj, kukurekavac, zacenka) je akutna infektivna i kontagiozna bolest, najčešće odojčeta i malog djeteta, a manifestuje se kašljanjem i karakterističnim zacenjivanjem.
Izazivač bolesti je Bordetella pertussis, koja je Gram-negativan bacil, neotporan na spoljašnjoj temperaturi. Bordetela pertusis produkuje biološki aktivne supstance koje imaju važnu ulogu u patogenezi bolesti. Najznačajnije su površinske komponente, koje omogućavaju adheziju bakterije na trepljasti epitel respiratorne sluznice (filamentozni hemaglutinin-FHA, pertaktin, fimbren), zatim pertusis toksin i dr. Dio toksina, poznat kao podjedinica A, nosilac je biološke aktivnosti toksina.
Za čovjeka je patogena i Bordetella Parapertussis, koja je morfološki i biohemijski slična, ali antigenski različita od B. pertussis. Klinička slika koju ona daje je slična pertusisu, ali blaža.
Pertusis je veoma kontagiozna bolest, od koje najčešće obolevaju mlađa djeca. Još uvijek je veoma važna bolest u nekim zemljama svijeta, jer značajno doprinosi morbiditetu i mortalitietu, naročito kod neuhranjene dece u siromašnim zemljama.
Uvođenjem obavezne vakcinacije, morbiditet dece uzrasta od 1-5 godina se značajno smanjio, ali je zapažen porast incidencije kod dece mlađe od godinu dana, kao i kod odraslih kod kojih je iščezao vakcinalni imunitet.
Izvor infekcije je bolesnik u inkubaciji i tokom bolesti, što je vremenski dugačak period, pa to omogućava širenje i održavanje infekcije. Blizak kontakt u porodici ili ponavljani kontakt u dječijim kolektivima doprinose pojavi i širenju oboljenja. Kako se imunitet ne prenosi transplacentarno sa majke na dijete, moguća je pojava oboljenja u najmlađem uzrastu (kod novorođenčeta, odojčeta).
Kako se manifestuje veliki kašalj?
Inkubacija bolesti traje 7-14 dana. Bolest protiče kroz tri stadijuma: kataralni stadijum, stadijum zacenjivanja i stadijum rekonvalescencije. Svaki stadijum traje oko 2 nedjelje.
Bolest protiče bez povišene temperature i njena pojava obično je znak komplikacija.
Početak bolesti je postepen. U kataralnom stadijumu bolesnik ima blag, neproduktivan i neupadljiv kašalj, blagu kijavicu i umeren konjuktivitis.
Obično je afebrilan. Posle otprilike 7 dana, bolest prelazi u sljedeći stadijum – stadijum zacenjivanja.
Kašalj postaje jači, bolesnik češće kašlje, naročito u toku noći, i javljaju se napadi kašlja uz karakteristično zacenjivanje.
Zacenjivanje se sastoji iz ponovljenog kašlja, praćenog otežanim i čujnim inspirijumom (udisanjem), dok bolesnik konačno ne udahne vazdun. Ovaj karakterističan čujni fenomen podseća na riku magarca, zbog čega je bolest i dobila narodno ime “magareći kašalj”.
Zatim nastaje otežan i isprekidan ekspirijum (izdisanje). U toku zacenjivanja, dijete može postati modrocijanotično (plavo), a u teškim slučajevima može nastati i fatalna hipoksija.
Posle zacenjivanja, dijete iskašljava malo ljepljivog sekreta, staklastog izgleda, često povraća i veoma je iscrpljeno. Zacenjivanje mogu provocirati različiti stimulusi kao što su hladan vazduh, buka, uzimanje hrane, pregled ždrela špatulom i dr.
Karakterističan je i izgled malog bolesnika: dijete u toku napada sedi ili stoji, držeći se za ogradu kreveta, crveno je u licu, sa otečenim očnim kapcima. Često postoje i supkonjunktivaina (ispod vežnjače oka) krvarenja na bulbusnim vežnjačama (efuzije), kao i petehijalna krvarenja na licu i vratu, koja nastaju zbog naprezanja. Može doći i do povrede podjezične vezice (“frenulum“) zubima.
Dijete je oznojeno i uplašeno. U toku dugačkih i teških napada ono postaje blijedo i na kraju cijanotično.
Van napada dete je umorno i odbija hranu.
Auskultatorno na plućima može postojati bronhitični nalaz, a na rendgenskom snimku pluća vide se meke mrljaste trakaste senke, koje se pružaju od hilusa ka dijafragmi, pa daju srcu karakterističan izgled kao da je umotano u vatu, tzv. “vatasto srce”.
Pred kraj ovog stadijuma, koji traje oko 2 nedjelje, kašalj postaje sve slabiji, zacenjivanje se proređuje i slijedi duga rekonvalescencija, tokom koje se dijete postepeno oporavlja.
Težak pertusis karakteriše veliki broj teških zacenjivanja, a napadi se završavaju cijanozom i povraćanjem.
Mogu nastati gubici svesti sa konvulzijama. Najteže forme bolesti viđaju se kod odojčeta i praćene su apnoičnom krizom: posle napada zacenjivanja dijete prestaje da diše 1-2 minuta, pomodri, da bi potom dubokim inspirijumom ova kriza bila završena. U toku ovakvih napada može nastati i smrtni ishod.
Lakši klinički oblici bolesti viđaju se kod starije, delimično vakcinisane djece i protiču bez zacenjivanja.
Glavne komplikacije u toku velikog kašlja su sekundarne infekcije (zapaljenje srednjeg uha i pneumonija), zatim mehaničke komplikacije koje nastaju zbog povećanog pritiska u lobanji, grudnom košu i trbuhu (moždana
i druga krvarenja, umbilikalne i ingvinalne hernije, prolaps rektuma, atelektaza pluća, emfizem i dr.) i encefalopatija sa konvulzijama.
Imunitet je, posle preležane bolesti, trajan.
Kako se postavlja dijagnoza pertusisa?
Najčešće se postavlja na osnovu karakteristične kliničke slike, epidemioloških podataka o kontaktu sa oboljelim i bakteriološkog nalaza brisa nazofaringsa (nosni deo ždrela).
U krvnoj slici, u stadijumu zacenjivanja, postoji leukocitoza (povišeni nivo leukocita) kod najtežih oblika bolesti može biti i vrlo visoka sa limfocitozom (80%) (“leukemoidna krvna slika”).
Etiološka potvrda bolesti moguća je izolacijom B. pertussis u brisu nazofaringsa. Direktna imunofluorescencija materijala dobijenog brisom nazofaringsa omogućava bržu dijagnozu, pa se češće i koristi za dokazivanje B. pertussis takođe se može koristiti i metoda lančane reakcije polimerizacije (PCR).
Serološka dijagnoza, bolesti postavlja se na osnovu prisustva antitijela klase IgM i IgG u krvi, ili IgA klase u respiratornim sekretima, koja se dokazuju imunoenzimskom metodom (ELISA). Međutim, porast titra antitijela je spor i slab, naročito kod male djece.
Diferencijalna, dijagnoza. Među infektivnim uzročnicima koji daju kliničku sliku sličnu pertusisu, najznačajniji su Bordetella parapertussis i neki virusi (adenovirusi, virusi parainfluenze).
Kako se liječi veliki kašalj?
Preporučuje se hospitalizacija odojčadi, jer je moguć brz razvoj teške kliničke slike uz komplikacije.
Preporučuje se primjena eritromicina, 35-50 mg/kg, jer smanjuje težinu i trajanje bolesti. Terapija treba da se sprovodi 14 dana, U liječenju komplikacija koriste se i drugi antibiotici, koji se primjenjuju parenteralno (putem vene).
Simptomatska terapija ima za cilj da smanji broj i intenzitet napada kašlja i zacenjivanja.
Primjenjuju se antitusici, spazmolitici, sedativi. Katkad se preporučuje i primena kortikosteroida u toku 7 dana. Veoma su značajni nadzor nad bolesnikom tokom napada, sprovođenje oksigenoterapije, adekvatna ventilacija i ishrana bolesnika.
Vakcinaciia je najbolja mjera zaštite. Vakcinacija kombinovanom DiTePer vakcinom se započinje u 3. mjesecu života. Primjenjuje se mrtva pertusis vakcina, koja sadrži suspenziju celih bakterijskih ćelija. Postoje podaci o neurotoksičnosti vakcine izrađene od cijelih bakterijskih ćelija, što je dovelo do razvoja acelularne vakcine, koja sadrži inaktivisani pertusis toksin.