Herpes zoster je virusno oboljenje koje se manifestuje unilateralno grupisanim mjehurićima na eritematoznoj osnovi, u pravcu prostiranja kranijalnog ili spinalnog nerva na koži. Bolest je praćena bolovima različitog intenziteta i otokom regionalnih limfnih žlijezda. Bolovi su jače izraženi kod starijih, imunokompromitovanih osoba, dok kod mlađih osoba i djece bolova obično nema. Kod izvjesnog broja pacijenata razvija se postherpetična neuralgija.
Nastaje reaktivacijom latentnog virusa Varicella zoster koji se nalazi u senzitivnim ganglijima kod osoba koje su prebolovale varičelu,
obično u djetinjstvu,
Rizične grupe: starije osobe, imunokompromitovani, bolesnici samalignitetom,
Kod mlađih odraslih i djece javlja se u oko 5% slučajeva.
Simptomi i znakovi
• Akutna erupcija grupisanih mjehurića, najčešće unilateralno do medijalne linije, u predjelu dermatoma inervisanog jednim spinalnim ili kranijalni nervom,
• Mjehurići su u početku ispunjeni bistrim sadržajem, potom se brzo zamute,
• Najčešća lokalizacija: trup, lice, rjeđe ekstremiteti,
• Nekoliko dana prije kožnih manifestacija javljaju se senzacije u vidu:peckanja, štipanja, žarenja do bolova različitog intenziteta,
• Ponekad se može javiti samo segmentalna neuralgija bez kožnih promjena (Zoster sine herpete).
Teži oblici zostera i komplikacije
Zoster ophtalmicus
• Zahvata prvu granu n. Trigeminusa,
• Najčešće komplikacije: mukopurulentni konjunktivitis, keratitis, gubitak kornealnog osjeta, uveitis, horioretinitis, iridociklitis, ptoza,
• Oko može biti zahvaćeno i kad je prisutno vrlo malo osipa na koži,
• Zbog mogućih brojnih komplikacija, obavezan je pregled oftalmologa.
Zoster oticus (Ramsay-Hunt sy.),
• Zahvata facijalni i slušni živac,
• Komplikacije: vrtoglavica, mučnina, povraćanje, tinitus, gluvoća.
Generalizovani herpes zoster
• Generalizovana segmentalna varičeliformna erupcija,
• Često se javlja kod bolesnika sa malignim oboljenjima, HIV infekcijom.
Hemoragični, bulozni, gangrenozni oblici
• Obično ostavljaju ožiljke.
Postzosterična neuralgija
Najčešća komplikacija,
Jak, perzistirajući, iscrpljujući bol koji traje duže od mjesec dana nakon regresije kožnih promjena,
Može trajati nedjeljama, mjesecima, rjeđe godinama nakon povlačenja kožnih promjena,
Javlja se kod oko 10 do 15% uglavnom starijih bolesnika, refrakteran na terapiju.
Ostale komplikacije
• Aseptički meningoencefalitis,
• Superinfekcija kožnih promjena,
• Hepatitis/pneumonitis,
• Periferna motorna slabost/segmentalni mielitis.
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza
Za postavljanje dijagnoze obično su dovoljni klinička slika i simptomi bolesti.
Rutinski laboratorijski nalazi nisu od pomoći;
Dokazivanje antitijela u serumu oboljelih ne koristi se u rutinskoj praksi.
Diferencijalna dijagnoza Herpes zostera:
• Zosteriformni herpes simplex,
• Kontaktni dermatitis,
• Vezikulozni impetigo.
Diferencijalna dijagnoza Zoster-a sine herpete:
• Pleuritis,
• Infarkt miokarda,
• Holecistitis,
• Bubrežna kolika.
Ciljevi
• Ublažiti akutnu kožnu virusnu infekciju,
• Smanjiti intenzitet akutne zosterične boli,
• Prevencija i liječenje postherpetične neuralgije i ostalih komplikacija.
Liječenje nekomplikovanog herpes zostera
Lokalna terapija
Hladni oblozi.
Mixtura agitanda dovodi do sušenja vezikula, u kombinaciji sa anestezinom redukuje bol.
Antibiotske masti u slučaju superinfekcije.
Medikamentna terapija1
Antivirotici
• Antivirusni lijek treba dati što prije, najbolje u prvih 48 do 72 sata od izbijanja kožnih promjena,
• Smanjuje trajanje bolesti i intenzitet bola u akutnoj fazi,
• Smanjuje potrebu za analgeticima,
• Redukuju broj očnih komplikacija,
• Vjerovatno ublažava i prevenira postzosteričnu neuralgiju.
Doziranje
aciklovir 800 mg 5x dnevno, 7 -10 dana, ili imunosuprimiranima lijek dati parenteralno – viši referalni nivo.
brivudin 125 mg 1x dnevno, 7 dana, lakše se dozira nego aciklovir.
Apsolutna indikacija za antivirusnu terapiju su oboljeli od:
• Leukemije, granulocitopenije,
• Imunodeficijencije,
• AIDS,
• Teških sistemskih bolesti,
• Slabo kontrolisanog dijabetesa,
• Bolesnici koji primaju kontinuiranu, sistemsku, kortikosteroidnu terapiju
ili citostatike,
• Teških oblika herpes zostera,
Analgetici i NSAIL
Paracetamol i NSAIL-i su lijekovi prvog izbora kojima treba pokušati smanjiti bolove.Počinje se sa dovoljno visokim dozama paracetamola (4×1 g/dan; ne više od 6 g u toku dana), samostalno ili u kombinaciji sa nekimod nesteroidnih antiinflamatornih lijekova (NSAIL) kao što su:
ibuprofen 2-3 puta 400-800 mg/dan; ili
ketoprofen 2 puta 50-150 mg/dan; ili
diklofenak 2-3 puta 50 mg/dan.
Istovremena primjena paracetamola i nekog od NSAIL djeluje
sinergistički.
Triciklični antidepresivi i antikonvulzivi
Redukuju akutnu zosteričnu bol kao i postherpetičku neuralgiju.
Triciklički antidepresivi Amitriptilin je lijek izbora ukoliko nema odgovora na NSAIL. Doza amitriptilina: 25 do 50 mg uveče. Individualno se može povećati do 150 mg dnevno.
Antikonvulzivi Karbamazepin daje se u težim slučajevima. Doza: početi sa 1×100 mg uveče, zatim svaka tri dana povećavati za 100 mg do doze 3×200. Ukoliko nema terapijskog odgovora jednu nedjelju nakon terapije punom dozom, lijek obustaviti.
Kortikosteroidi
Primjena kortikosteroida u terapiji herpes zostera još uvijek je kontroverzna. Smatra se da redukuju akutnu zosteričnu bol, dok je prevencija postherpetičke neuralgije upitna.Preporučuje se prednizolon od 30 do 60 mg oralno, 7 dana sa sukcesivnim smanjenjem doze, nekoliko nedjelja.Daju se zajedno sa antivirotikom.
Napomena
Bolesnici sa herpes zosterom su zarazni. Kod nekomplikovanog herpes zostera, virus može biti izolovan do sedam dana od pojave promjena na koži, a kod imunokompromitovanih znatno duže. Oboljeli trebaju izbjegavati kontakt sa djecom, osobama koje primaju citostatike, sistemske kortikosteroidne lijekove i trudnicama.
U slučaju infekcije Herpes zosterom u trudnoći, naročito u prvom trimestru, kad se u oko 25% slučajeva može javiti malformacija ploda, obavezna je konsultacija ginekologa.